| ※ お名前 |
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※半角でご入力ください。 |
| ※ Eメールアドレス（確認） |
(確認のためもう一度入力して下さい) ※半角でご入力ください。 |
| ※ ご希望のコース |
ヘアメイク科
メイク科
ネイル科
トータルビューティー科
相談したい |
| ※ ご希望のクラス |
全日制
フリータイム制 |
| ご希望の受講期間 |
3ヶ月
6ヶ月
1年
2年 |
| ※ 希望入学時期 |
4月
10月
その他
例：2010/10
※今期以降で入学を希望される方、もしくは毎月入学希望の方は、「その他」の項目に日付の入力をお願い致します。 |
| ※ 性別 |
女
男 |
| ※ 生年月日 |
※半角数字で入力してください。例：19800101 |
| ※ 年齢 |
歳 |
| ※ 郵便番号 |
※半角数字で入力してください。 例：810-0012
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| ※ 都道府県 |
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| ※ 住所 |
（市区町村・番地まで） |
| ビル・マンション名 |
（例）ジャパンライフタワー203号 ※全角でご入力ください）
※正確に漏れのないようお願いします。漏れがあると郵便物が届かない原因になります。 |
| ※ 電話番号（携帯可） |
※半角数字で入力してください。
例：092-523-1555 |
| 携帯番号 |
※半角数字で入力してください。
例：092-523-1555 |
| ※ 職業 |
中学生
高校生
専門学生
美容学校
短大生
大学生
学年 学校名
会社員
OL
フリーター
美容師
看護師
保育士
介護士
主婦
その他
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はい
いいえ |
ヒロをお知りになられた
きっかけ |
※よろしければこのホームページを知ったきっかけを教えてください
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